Nemeckí vedci žiadajú prehodnotiť očkovanie proti HPV a skoncovať so zavádzajúcim informovaním o tomto očkovaní

23.05.2011 13:11

25.XI.2008

 

       Pôvodný článok "Wissenschaftler/innen fordern Neubewertung der HPV-Impfung und ein Ende der irreführenden Informationen"
       z nemčiny preložila Ing. Erika Struhárová a jazykovo upravil Ing. Marián Fillo.

 

       Dievčatá a ženy v Nemecku sa môžu od septembra 2006 dať zaočkovať proti HPV (= Human Papilloma Virus = ľudský papilóma vírus; vírus, ktorý spôsobuje rakovinu krčka maternice - pozn. red.). Od tohto okamihu sa intenzívne diskutuje o možných nežiaducich účinkoch, nákladoch na očkovanie ako aj o čiastočne zavádzajúcej informačnej kampani o tomto očkovaní. Takmer vôbec sa však neskúmalo, či vôbec toto očkovanie naozaj robí to, čo výrobca vakcíny sľubuje. Práve rozhodujúca otázka účinnosti (v zmysle poklesu počtu nových ochorení na rakovinu krčka maternice) je predmetom nepresných informácií a doposiaľ nebola dostatočne objasnená.

 

Odporúčanie STIKO prišlo skôr, než boli zverejnené rozhodujúce štúdie

       V marci 2007 odporučila Stála komisia pre očkovanie (= STändige ImpfKOmission = STIKO – pozn. red.) pracujúca pri Výskumnom ústave Roberta Kocha (= Robert Koch Institut = RKI - pozn. red.) očkovanie proti HPV pre všetky dievčatá vo veku 12 až 17 rokov. Bolo to odôvodnené očakávaným znížením chorobnosti na rakovinu krčka maternice. Výsledky rozhodujúcich štúdií však v čase vydania tohto odporúčania ešte neboli zverejnené.

       Najdôležitejšie štúdie k očkovacej látke Gardasil®/Silgard® pod názvom FUTURE I a FUTURE II sa objavili v odbornom časopise New England Journal of Medicine (= NEJM - pozn. prekl.) až v máji 2007. Hlavné posolstvo jedného komentára uverejneného v NEJM (2008) znelo: „Zlá správa je, že nepoznáme účinnosť očkovania proti rakovine krčka maternice“ (Haug 2008)1. Najdôležitejšia štúdia k druhej očkovacej látke Cervarix® bola zverejnená v júni 2007. Vakcína Cervarix® nebola v USA doposiaľ schválená (údaj platný v čase vydania pôvodiny tohto článku, tzn. 25.XI.2008 - pozn. red.).

 

Čo hovoria k účinnosti očkovania proti HPV štúdie a sprievodné dokumenty?

       Rakovina krčka maternice je úzko spojená s predchádzajúcimi infekciami vyvolanými HPV vírusmi. Z približne 100 známych typov HPV vírusov môže spustiť rakovinu krčka maternice minimálne 13 z nich (novší údaj hovorí o 18 typoch z celkovo 200 typov HPV, viď Wikipedia - pozn. red.). Za 70% prípadov rakoviny krčka maternice sú pritom zodpovedné typy 16 a 18, na ktoré sú zamerané obe očkovacie látky.

       V štúdiách však nebola skúmaná účinnosť očkovania proti rakovine krčka maternice, ale proti nástupu značných bunkových zmien (ako možných predstupňov rakoviny krčka maternice) u 15- až 26-ročných žien.

       U žien, ktoré ešte neboli infikované HPV vírusmi typu 16 a 18 sa očkovaním naozaj podarilo o 98%2 znížiť počet predrakovinových stavov, ktoré boli spájané len s týmito dvoma typmi vírusov.

       Toto veľmi prispelo k optimistickej domnienke, že očkovaním sa dá takmer úplne zabrániť tým 70% prípadov rakoviny, ktoré sú spájané s HPV vírusmi typu 16 a 18, takže výsledkom je zníženie počtu prípadov rakoviny o takmer 70%. Táto domnienka ale doposiaľ nie je podložená výsledkami štúdie.

       Vo vyhodnotení, ktoré zohľadňovalo všetky zahrnuté ženy, došlo k zníženiu všetkých bunkových zmien vyššieho stupňa o 7,8%3 v štúdii FUTURE I (číselný údaj prevzatý v roku 2008 od Európskej agentúry pre kontrolu liečiv = EMEA = European Medicines Agency – pozn. prekl.) a o 17%4 v štúdii FUTURE II. Vyhodnotenia tohto druhu neboli Stálou komisiou pre očkovanie zohľadnené. Odporúčania STIKO pre druhú očkovaciu látku Cervarix® sa zakladali dokonca len na údajoch o zabránení trvalej infekcii. Pre vakcínu Cervarix® neboli predložené žiadne údaje o účinnosti vo vzťahu k predrakovinovým stavom alebo rakovine vôbec.

       Účinnosť vakcíny Gardasil® klasifikovaná ako „skromná“, bola okrem iného vysvetľovaná tým, že niektoré z vyšetrovaných žien boli už predtým infikované HPV vírusmi typu 16 a 18. Platí to ako dôkaz, že očkovanie už potom neúčinkuje. Preto bolo odporúčané zaočkovať ženy ešte pred infikovaním HPV vírusmi, to znamená podľa možnosti ešte pred prvým pohlavným stykom. STIKO stanovila vo svojom odporúčaní vek na 12 až 17 rokov. Údaje o účinnosti proti predstupňom rakoviny krčka maternice sú k dispozícii len pre skupinu 15- až 17-ročných, ale nie pre skupinu 12- až 14-ročných dievčat.

       V štúdiach FUTURE boli teda náhradným spôsobom vykonané analýzy, ktoré zohľadňujú len tie dievčatá a ženy, u ktorých laboratórne vyšetrenia na začiatku štúdie nepreukázali žiadnu infekciu spôsobenú vírusmi typu 16 alebo 18. Tento výber sa mal priblížiť populácii dievčat vo veku cca. 12 rokov. Nie je ale zrozumiteľné, aký vplyv má očkovacia látka Gardasil® na celkový počet značných bunkových zmien. Iba v materiáloch FDA (U.S. Food and Drug Administration = Úrad pre kontrolu potravín a liečiv v USA; obdoba slovenského Štátneho ústavu pre kontrolu liečiv - pozn. red.) z roku 2006 sa k tomu nachádza údaj o účinnosti vo výške 16,9%5 (po dvoch rokoch pozorovania). V publikácii štúdie FUTURE II bola bez podrobností preukázaná účinnosť 27%6. EMEA udáva pre zakaždým sa meniacu populáciu účinnosť 37,9%7 v roku 2006 a 46,1%8 v roku 2008. Pre posledne menované vyhodnotenie bola ale spätne vylúčená polovica žien.

       Prosbu o čísla s vypovedacou schopnosťou zodpovedala pre Nemecko príslušná spoločnosť Sanofi-Pasteur MSD takto: „Číselné údaje a tabuľky, ktoré nie sú zverejnené v publikáciách, sú k dispozícii len kolegom, ktorí sa priamo podieľali na vyhodnotení výsledkov, t.j. centrále v USA. Tieto čísla nemáme a určite ich ani nedostaneme.“

 

STIKO musí neodkladne preskúmať svoje odporúčanie očkovania proti HPV

       Odporúčanie STIKO z marca 2007 sa neodvoláva na explicitné čísla o účinnosti. Namiesto toho sa STIKO zmieňuje o 92,5%9, očividne na základe vlastných výpočtov vykalkulovanej, „doživotnej účinnosti očkovania“. Pôvod týchto údajov nie je jasný, nehľadiac na to, že o  „doživotnej“ imunite žiadne údaje k dispozícii neboli a nie sú. Dôkaz o účinnosti takýchto rozmerov neponúka žiadna zo štúdií.

       Odporúčanie STIKO musí byť naliehavo preskúmané. STIKO by v ňom mala zohľadniť nové výsledky štúdií, požadovať od výrobcov chýbajúce údaje a pripojiť ich k hodnoteniu. Z hodnotenia by malo byť vyslovene zrejmé, akú účinnosť STIKO od očkovania očakáva a na akých predpokladoch a údajoch sa tieto očakávania zakladajú.

 

Dievčatá a ženy musia byť primerane informované

       Výsledky zistené v štúdiách sú v zreteľnom protiklade k mnohým veľmi optimistickým vyhláseniam. Dievčatá a ženy majú ale právo na primerané zdravotné informácie. Sme dôrazne proti tomu, aby bol nepravdivými informáciami podnecovaný strach a pocit viny v súvislosti s ohrozením rakovinou krčka maternice. Požadujeme, aby boli riešené nepresnosti v údajoch. Tvrdenia, že očkovanie má redukovať rakovinu krčka maternice o 70 alebo dokonca 98%, musia byť vynechané a nahradené štúdiami podloženými informáciami, ktoré umožnia všetkým zúčastneným stranám zhodnotenie a rozhodnutie, zodpovedajúce súčasnému stavu poznania.

 

Podpísali sa:

  • prof. Martina Dören, Charité, Berlin
  • prof. Wolf-Dieter Ludwig, Charité, Berlin
  • Dr. Ansgar Gerhardus, Universität Bielefeld
  • prof. Claudia Hornberg, Universität Bielefeld
  • prof. Oliver Razum, Universität Bielefeld
  • Corinna Schach, Universität Bremen
  • prof. Norbert Schmacke, Universität Bremen
  • prof. Petra Kolip, Universität Bremen
  • prof. Ferdinand M. Gerlach, Universität Frankfurt
  • prof. Michael M. Kochen, Universität Göttingen
  • prof. Ingrid Mühlhauser, Universität Hamburg
  • prof. Rolf Rosenbrock, Wissenschaftszentrum Berlin
  • prof. Jürgen Windeler, MDS (Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen) Essen
     

Kontakt: Dr. Ansgar Gerhardus, Universität Bielefeld, ansgar.gerhardus@uni-bielefeld.de

 

Odkazy na literatúru

1.
Haug, CJ (2008): "Human Papillomavirus Vaccination — Reasons for Caution", N Engl J Med 2008; 359:861-862
http://content.nejm.org/cgi/reprint/359/8/861.pdf
citát zo str. 861 ods. 1.

2. Číslo: 98%
The FUTURE II Study Group: "Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions", N Engl J Med 2007; 356:1915-1927
http://content.nejm.org/cgi/reprint/356/19/1915.pdf?ijkey=24cc07867ea2faad48e9e69c3463c8905ab010bf
citát z abstraktu a str. 1920, tab. 3, posledný stĺpec

3. Číslo: 7,8% (štúdia FUTURE I, protokol 013)
EMEA (2008): "Gardasil: European Public Assessment Report. Scientific Discussion (May 2008)"
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Assessment_Report_-_Variation/human/000703/WC500021144.pdf
citát zo str. 11, tab. 6, stĺpec 6, riadok 4. odspodu

4. Číslo: 17%
The FUTURE II Study Group: "Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions", N Engl J Med 2007; 356:1915-1927
http://content.nejm.org/cgi/reprint/356/19/1915.pdf?ijkey=24cc07867ea2faad48e9e69c3463c8905ab010bf
citát z abstraktu a str. 1921, tab. 3, posledný stĺpec

5. Číslo: 16,9%
FDA (2006): "Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee (VRBPAC) Background Document, May 2006"
http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/06/briefing/2006-4222B3.pdf
citát zo str. 17, tab 25, stĺpec 10

6. Číslo: 27%
The FUTURE II Study Group: "Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions", N Engl J Med 2007; 356:1915-1927
http://content.nejm.org/cgi/reprint/356/19/1915.pdf?ijkey=24cc07867ea2faad48e9e69c3463c8905ab010bf
citát zo str. 1922, ods. 2, riadok 6

7. Číslo: 37,9%
EMEA (2006): "Gardasil: European Public Assessment Report. Scientific Discussion (October 2006)"
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Scientific_Discussion/human/000703/WC500021140.pdf
citát zo str. 28, ods. 2, pod nadpisom “Population benefit integrated summary of efficacy”. Číslo sa vzťahuje na R-MITT-2 populáciu

8. Číslo: 46,1% 
EMEA (2008): "Gardasil: European Public Assessment Report. Scientific Discussion (May 2008)"
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Assessment_Report_-_Variation/human/000703/WC500021144.pdf
citát zo str. 22, tab. 15, R-MITT-2 populácia, stĺpec 6

9. Číslo: 92,5%
Ständige Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut (2007): "Impfung gegen humane Papillomaviren (HPV) für Mädchen von 12 bis 17 Jahren – Empfehlung und Begründung", Epidemiologisches Bulletin 12/2007: 97-103
http://www.rki.de/cln_091/nn_195848/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2007/Ausschnitte/HPV__STIKO__12__07,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/HPV_STIKO_12_07.pdf
citát zo str. 101, ods. 2, pod nadpisom “Mögliche Auswirkungen einer Impfung gegen HPV“